Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Εθελοντική Αιμοδοσία EUROPALSO, 10 Νοεμβρίου
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Ονοματεπώνυμο ιδιοκτήτριας/-τη ΚΞΓ
*
First
Last
Email
*
Τηλέφωνο επικοινωνίας
*
Αριθμός ατόμων που επιθυμούν να συμμετέχουν στη δράση αιμοδοσίας
*
--- Select Choice ---
1
2
3
Ονοματεπώνυμο Εθελοντή 1
*
First
Last
Κινητό Εθελοντή 1
*
ιδιότητα / συσχέτιση Εθελοντή 1
*
--- Select Choice ---
ιδιοκτήτης
καθηγητής
γραμματέας
συνεργάτης
σύζυγος
τέκνο
συγγενής
φίλος
Διαθέσιμος/-η για δωρεά αιμοπεταλίων (εφόσον παραστεί ανάγκη στο μέλλον)
*
--- Select Choice ---
ΝΑΙ
ΟΧΙ
δεν πληρώ τις προϋποθέσεις αιματοπεταλιοδότη
Ονοματεπώνυμο Εθελοντή 2
*
First
Last
Κινητό Εθελοντή 2
*
ιδιότητα / συσχέτιση Εθελοντή 2
*
--- Select Choice ---
ιδιοκτήτης
καθηγητής
γραμματέας
συνεργάτης
σύζυγος
τέκνο
συγγενής
φίλος
Διαθέσιμος/-η για δωρεά αιμοπεταλίων (εφόσον παραστεί ανάγκη στο μέλλον)
*
--- Select Choice ---
ΝΑΙ
ΟΧΙ
δεν πληρώ τις προϋποθέσεις αιματοπεταλιοδότη
Ονοματεπώνυμο Εθελοντή 3
*
First
Last
Κινητό Εθελοντή 3
*
ιδιότητα / συσχέτιση Εθελοντή 3
*
--- Select Choice ---
ιδιοκτήτης
καθηγητής
γραμματέας
συνεργάτης
σύζυγος
τέκνο
συγγενής
φίλος
Διαθέσιμος/-η για δωρεά αιμοπεταλίων (εφόσον παραστεί ανάγκη στο μέλλον)
*
--- Select Choice ---
ΝΑΙ
ΟΧΙ
δεν πληρώ τις προϋποθέσεις αιματοπεταλιοδότη
Submit
