Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Εθελοντική Αιμοδοσία EUROPALSO, Δευτέρα 10 Νοεμβρίου, 9.30 - 13.30
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Ονοματεπώνυμο ιδιοκτήτριας/-τη ΚΞΓ
*
First
Last
Email
*
Τηλέφωνο επικοινωνίας
*
Αριθμός ατόμων που επιθυμούν να συμμετέχουν στη δράση αιμοδοσίας
*
--- Select Choice ---
1
2
3
Ονοματεπώνυμο Εθελοντή 1
*
First
Last
Κινητό Εθελοντή 1
*
ιδιότητα / συσχέτιση Εθελοντή 1
*
--- Select Choice ---
ιδιοκτήτης
καθηγητής
γραμματέας
συνεργάτης
σύζυγος
τέκνο
συγγενής
φίλος
Διαθέσιμος/-η για δωρεά αιμοπεταλίων (εφόσον παραστεί ανάγκη στο μέλλον)
*
--- Select Choice ---
ΝΑΙ
ΟΧΙ
δεν πληρώ τις προϋποθέσεις αιματοπεταλιοδότη
Ονοματεπώνυμο Εθελοντή 2
*
First
Last
Κινητό Εθελοντή 2
*
ιδιότητα / συσχέτιση Εθελοντή 2
*
--- Select Choice ---
ιδιοκτήτης
καθηγητής
γραμματέας
συνεργάτης
σύζυγος
τέκνο
συγγενής
φίλος
Διαθέσιμος/-η για δωρεά αιμοπεταλίων (εφόσον παραστεί ανάγκη στο μέλλον)
*
--- Select Choice ---
ΝΑΙ
ΟΧΙ
δεν πληρώ τις προϋποθέσεις αιματοπεταλιοδότη
Ονοματεπώνυμο Εθελοντή 3
*
First
Last
Κινητό Εθελοντή 3
*
ιδιότητα / συσχέτιση Εθελοντή 3
*
--- Select Choice ---
ιδιοκτήτης
καθηγητής
γραμματέας
συνεργάτης
σύζυγος
τέκνο
συγγενής
φίλος
Διαθέσιμος/-η για δωρεά αιμοπεταλίων (εφόσον παραστεί ανάγκη στο μέλλον)
*
--- Select Choice ---
ΝΑΙ
ΟΧΙ
δεν πληρώ τις προϋποθέσεις αιματοπεταλιοδότη
Submit
